Alkukartoitus

    Täytä ja lähetä!

    Lomake lähetetään: Ravintovalmentaja Vilma Kohoselle.
    Lomakkeessa ei käytetä henkilötietoja. Varaa lomakkeen täyttämiseen aikaa 30-60 minuuttia.

    OMA Koodi

    Päivämäärä

    Kerro neljä tärkeintä tavoitetta, terveysongelmaa tai oiretta, joihin haluat saada apua. Kuinka kauan sinula on ollut oiretta/oireita?


    Elämäntapa

    Tupakoitko? KylläEi

    Jos olet tupakoinut, milloin lopetit?

    Alkoholin määrä päivässä?

    Alkoholin määrä viikossa?

    Alkoholin lopettanut kokonaan tai ei juo ollenkaan?

    Milloin olet alkoholin lopettanut?

    Kahvin määrä päivässä?

    Mustan teen määrä päivässä?

    Veden määrä päivässä?

    Juotko jotain muuta?

    Kuinka monta tuntia nukut?

    Nukutko päiväunia?
    kylläei

    Heräiletkö öisin?
    kylläei

    Miksi heräilet?

    Oletko stressaantunut?
    kylläei

    Miksi olet stressaantunut?

    Toimiiko suolistosi säännöllisesti?
    kylläei

    Kuvaile tähän suolisto-ongelmasi, jos sinulla on niitä?

    Harrastatko liikuntaa?
    kylläei

    Mitä lajia ja kuinka usein?

    Harrastatko jotain muuta (mitä?)?


    Sairaushistoria ja tutkimukset

    Pahimmat terveydelliset oireesi:

    Diagnosoidut sairaudet tai oireyhtymät + vuosiluku:

    Sairauksiin ja oireisiin liittyvät tutkimukset + vuosi:

    Allergiat ja yliherkkyykset:


    Lääkitys

    Säännöllisessä käytössä olevien lääkkeiden nimet, käyttötarkoitus ja annostus

    Satunnaisessa käytössä olevien lääkkeiden nimet, käyttötarkoitus ja annostus


    Tyypilliset suvussa esiintyvät sairaudet tai oireyhtymät

    Äidin puolelta:

    Isän puolelta:

    Sisarusten puolelta:


    Päivän ruokavalio

    Tyypillinen ruokavaliosi / päivä (selvitä mitä ruoka-aineita yleisimmin syöt, niiden merkki, mitä juot ja mihin aikaan syöt ja juot)

    Aamupala, klo, mitä sisältyy, mitä merkkejä käytät:

    Lounas, klo, mitä sisältyy, mitä merkkejä käytät:

    Välipala, klo, mitä sisältyy, mitä merkkejä käytät:

    päivällinen, klo, mitä sisältyy, mitä merkkejä käytät:

    Iltapala, klo, mitä sisältyy, mitä merkkejä käytät:

    Syön ja juon useasti arkisin myös, mitä? ja milloin?


    Kuinka kauan olet syönyt kyseisen selvityksen mukaan?

    Kuka valmistaa ja hankkii ruoat?

    Syötkö ruokasi hotkien?

    Oletko tehnyt ruokavaliomuutoksia 12 kuukauden aikana, jos olet niin miksi?

    Lempiruokasi?

    Inhokkiruokasi?

    Mitä rasvaa käytät paistamiseen?

    Mitä ruoanvalmistustapaa suosit eniten (uuni, grillaus, wokkaus, paistaminen, mirkoaaltouuni, höyrytys)

    Miten syöt kasvikset? (raakana, keitettynä, höyrytettynä, wokattuna, en syö kasviksia)


    Ravintolisät

    Ravintolisät (+ merkki), käyttötarkoitus, ja annostus + milloin otat (myös superfoodit)

    Muuta kommentoitavaa terveydentilastasi tai muuta huomioitavaa:

    ALKUPISTEYTYS/OIRETESTI

    Valitse itseäsi parhaiten kuvaava lukuarvo (0-4) kuhunkin taulukon kohtaan 30 päivän ajalta.
    --- = ei oireita 1=oireita silloin tällöin 2=oireita toistuvasti 3=oireita jatkuvasti 4= vaikeita oireita jatkuvasti

    Pää

    Päänsärkyä

    Voimattomuutta

    Huimausta

    Unettomuutta

    Silmät

    Vuotavat tai kutiavat silmät

    Tummat silmänaluset

    Turvonneet punaiset luomet

    Pussit silmien alla

    Epäselvä tai putkinäkö (ei liki- tai kaukonäkö)

    Korvat

    Korvien kutinaa

    Korvasärkyä, -tulehduksia

    Korvien soimista

    Heikentynyt kuulo

    Nenä

    Nenän tukkoisuutta

    Poskiontelo-ongelmia

    Heinänuhaa

    Aivastuskohtauksia

    Runsasta limanmuodostusta

    Suu / kurkku

    Kroonista yskää

    Rykimistä, liman tunnetta

    Arkuutta nielussa, äänen käheyttä

    Turvonnut kieli, ikenet, huulet

    Rakkuloita tai haavaumia suussa

    Pahan hajuinen hengitys

    Ruoansulatus

    Pahoinvointia, oksentelua

    Ripulia

    Ummetusta

    Turvotusta

    Ilmavaivoja

    Röyhtäilyä

    Närästystä

    Refluksia

    Vatsakipuja

    Nivelet / lihakset

    Nivelkipua tai nivelten jomotusta

    Niveltulehduksia

    Jäykkyyttä, liikuntarajoituksia

    Kipua, jomotusta lihaksissa

    Heikkouden tai väsymyksen tunnetta

    Paino

    Ylensyömis- tai -juomiskausia

    Tiettyjen ruoka-aineiden himoa

    Ylipainoa

    Pakonomaista syömistä

    Nesteen kerääntymistä kehoon

    Alipainoa

    Iho

    Aknea

    Nokkosihottumaa

    Muita ihottumia

    Kuiva iho

    Hiusten lähtöä

    Ihon punoitusta, kuumotusta

    Runsasta hikoilua

    Sydän

    Epäsäännöllinen pulssi

    Väliinjääviä sydämenlyöntejä

    Nopea tai hakkaava pulssi

    Rintakipua

    Keuhkot

    Ahdistusta rinnassa

    Astma, bronkiitti

    Hengästymistä

    Hengitysvaikeuksia

    Energisyys

    Väsymystä tai voimattomuutta

    Rauhattomuutta

    Ajatustoiminta

    Huono muisti

    Sekavuutta, hidastunut käsityskyky

    Keskittymisvaikeuksia

    Huono fyysinen koordinaatio

    Vaikeus tehdä päätöksiä

    Sammalteleva / änkyttävä puhe

    Oppimisvaikeuksia

    Tunteet

    Mielialan ailahtelua

    Pelkoja, hermostuneisuutta

    Vihaa, ärtyneisyyttä, aggressiivisuutta

    Depressiota

    Muut

    Jatkuvaa sairastelua

    Tihentynyt virtsaamistarve

    Kutinaa tai eritevuotoa sukuelimistä

    Seksuaalista haluuttomuutta

    RUOKAVALION KARTOITUS

    Usein = useita kertoja viikossa

    Harvoin = kerran viikossa tai harvemmin

    Ei koskaan = tämä ei kuulu ruokavalioosi

    Maitovalmisteet

    Lehmän maito
    UseinHarvoinEi koskaan

    Piimä
    UseinHarvoinEi koskaan

    Juusto
    UseinHarvoinEi koskaan

    Raejuusto
    UseinHarvoinEi koskaan

    Viili
    UseinHarvoinEi koskaan

    Jogurtti
    UseinHarvoinEi koskaan

    Feta
    UseinHarvoinEi koskaan

    Vuohenjuusto
    UseinHarvoinEi koskaan

    Rahka
    UseinHarvoinEi koskaan

    Muut maitovalmisteet
    UseinHarvoinEi koskaan

    Mitä maitovalmistetta?


    Kala/meriruoka

    Simpukka
    UseinHarvoinEi koskaan

    Turska
    UseinHarvoinEi koskaan

    Rapu
    UseinHarvoinEi koskaan

    Muikku
    UseinHarvoinEi koskaan

    Siika
    UseinHarvoinEi koskaan

    Ahven
    UseinHarvoinEi koskaan

    Lohi/kirjolohi
    UseinHarvoinEi koskaan

    Sardiini
    UseinHarvoinEi koskaan

    Katkarapu
    UseinHarvoinEi koskaan

    Taimen
    UseinHarvoinEi koskaan

    Tonnikala
    UseinHarvoinEi koskaan

    Muut kalatuotteet
    UseinHarvoinEi koskaan

    Mitä kalaa tai kalaruokaa?


    Hedelmät

    Omena
    UseinHarvoinEi koskaan

    Aprikoosi
    UseinHarvoinEi koskaan

    Banaani
    UseinHarvoinEi koskaan

    Avokado
    UseinHarvoinEi koskaan

    Viikuna
    UseinHarvoinEi koskaan

    Viinirypäle
    UseinHarvoinEi koskaan

    Greippi
    UseinHarvoinEi koskaan

    Sitruuna
    UseinHarvoinEi koskaan

    Appelsiini
    UseinHarvoinEi koskaan

    Papaija
    UseinHarvoinEi koskaan

    Persikka
    UseinHarvoinEi koskaan

    Päärynä
    UseinHarvoinEi koskaan

    Ananas
    UseinHarvoinEi koskaan

    Luumu
    UseinHarvoinEi koskaan

    Muut hedelmät / myös kuivatut
    UseinHarvoinEi koskaan

    Mitä hedelmää?


    Liha/siipikarja

    Nauta
    UseinHarvoinEi koskaan

    Sika
    UseinHarvoinEi koskaan

    Kana
    UseinHarvoinEi koskaan

    Kalkkuna
    UseinHarvoinEi koskaan

    Lammas
    UseinHarvoinEi koskaan

    Hirvi
    UseinHarvoinEi koskaan

    Poro
    UseinHarvoinEi koskaan

    Sisäelimet
    UseinHarvoinEi koskaan

    Kananmuna
    UseinHarvoinEi koskaan

    Muut lihatuotteet
    UseinHarvoinEi koskaan

    Mitä lihavalmistetta?


    Marjat

    Mustikka
    UseinHarvoinEi koskaan

    Vadelma
    UseinHarvoinEi koskaan

    Mansikka
    UseinHarvoinEi koskaan

    Puolukka
    UseinHarvoinEi koskaan

    Karpalo
    UseinHarvoinEi koskaan

    Ruusunmarja
    UseinHarvoinEi koskaan

    Muut marjat
    UseinHarvoinEi koskaan

    Mitä marjaa?


    Viljavalmisteet

    Vehnä
    UseinHarvoinEi koskaan

    Kaura
    UseinHarvoinEi koskaan

    Ruis
    UseinHarvoinEi koskaan

    Ohra
    UseinHarvoinEi koskaan

    Speltti
    UseinHarvoinEi koskaan

    Hirssi
    UseinHarvoinEi koskaan

    Tattari
    UseinHarvoinEi koskaan

    Maissijauho
    UseinHarvoinEi koskaan

    Riisi
    UseinHarvoinEi koskaan

    Kvinoa
    UseinHarvoinEi koskaan

    Amarantti
    UseinHarvoinEi koskaan

    Muut viljavalmisteet
    UseinHarvoinEi koskaan

    Mitä viljavalmistetta?


    Palkokasvit, pähkinät, siemenet

    Maapähkinä
    UseinHarvoinEi koskaan

    Manteli
    UseinHarvoinEi koskaan

    Cashewpähkinä
    UseinHarvoinEi koskaan

    Saksanpähkinä
    UseinHarvoinEi koskaan

    Parapähkinä
    UseinHarvoinEi koskaan

    Pistaasipähkinä
    UseinHarvoinEi koskaan

    Hasselpähkinä
    UseinHarvoinEi koskaan

    Auringonkukansiemen
    UseinHarvoinEi koskaan

    Seesaminsiemen
    UseinHarvoinEi koskaan

    Pellavansiemen
    UseinHarvoinEi koskaan

    Pinjansiemen
    UseinHarvoinEi koskaan

    Kurpitsansiemen
    UseinHarvoinEi koskaan

    Herne
    UseinHarvoinEi koskaan

    Linssi
    UseinHarvoinEi koskaan

    Pavut
    UseinHarvoinEi koskaan

    Soijarouhe
    UseinHarvoinEi koskaan

    Tofu
    UseinHarvoinEi koskaan

    Muut palkokasvit, siemenet, pähkinät
    UseinHarvoinEi koskaan

    Mitä pähkinää, siementä tai palkokasvia?


    Vihannekset

    Parsa
    UseinHarvoinEi koskaan

    Parsakaali
    UseinHarvoinEi koskaan

    Punajuuri
    UseinHarvoinEi koskaan

    Sinimailanen
    UseinHarvoinEi koskaan

    Kukkakaali
    UseinHarvoinEi koskaan

    Kaali
    UseinHarvoinEi koskaan

    Porkkana
    UseinHarvoinEi koskaan

    Selleri
    UseinHarvoinEi koskaan

    Lanttu
    UseinHarvoinEi koskaan

    Nauris
    UseinHarvoinEi koskaan

    Maa-artisokka
    UseinHarvoinEi koskaan

    Fenkoli
    UseinHarvoinEi koskaan

    Palsternakka
    UseinHarvoinEi koskaan

    Retiisi
    UseinHarvoinEi koskaan

    Inkivääri
    UseinHarvoinEi koskaan

    Kurkuma
    UseinHarvoinEi koskaan

    Lehtikaali
    UseinHarvoinEi koskaan

    Salaatti
    UseinHarvoinEi koskaan

    Punakaali
    UseinHarvoinEi koskaan

    Sipuli
    UseinHarvoinEi koskaan

    Valkosipuli
    UseinHarvoinEi koskaan

    Tomaatti
    UseinHarvoinEi koskaan

    Kurkku
    UseinHarvoinEi koskaan

    Paprika
    UseinHarvoinEi koskaan

    Sieni
    UseinHarvoinEi koskaan

    Oliivi
    UseinHarvoinEi koskaan

    Bataatti
    UseinHarvoinEi koskaan

    Peruna
    UseinHarvoinEi koskaan

    Pinaatti
    UseinHarvoinEi koskaan

    Kesäkurpitsa
    UseinHarvoinEi koskaan

    Munakoiso
    UseinHarvoinEi koskaan

    Yrtit
    UseinHarvoinEi koskaan

    Maissi
    UseinHarvoinEi koskaan

    Muut vihannekset
    UseinHarvoinEi koskaan

    Mitä vihannesta?


    Sekalaista

    Hiiva
    UseinHarvoinEi koskaan

    Hunaja
    UseinHarvoinEi koskaan

    Valkoinen sokeri
    UseinHarvoinEi koskaan

    Raakaruokosokeri
    UseinHarvoinEi koskaan

    Stevia
    UseinHarvoinEi koskaan

    Makeutusaine
    UseinHarvoinEi koskaan

    Makeiset
    UseinHarvoinEi koskaan

    Sipsit/maissilastut
    UseinHarvoinEi koskaan

    Suolapähkinät ym.
    UseinHarvoinEi koskaan

    Muroja
    UseinHarvoinEi koskaan

    Mysli
    UseinHarvoinEi koskaan

    Pulla
    UseinHarvoinEi koskaan

    Taco
    UseinHarvoinEi koskaan

    Tortilla
    UseinHarvoinEi koskaan

    Keksi
    UseinHarvoinEi koskaan

    Kakku
    UseinHarvoinEi koskaan

    Suklaa
    UseinHarvoinEi koskaan

    Jäätelö
    UseinHarvoinEi koskaan

    Einekset
    UseinHarvoinEi koskaan

    Muut sekalaiset
    UseinHarvoinEi koskaan

    Mitä sekailaisiin kuluvaa syö usein?


    Rasvat

    Margariini
    UseinHarvoinEi koskaan

    Voi
    UseinHarvoinEi koskaan

    Rypsiöljy
    UseinHarvoinEi koskaan

    Auringonkukkaöljy
    UseinHarvoinEi koskaan

    Pellavansiemenöljy
    UseinHarvoinEi koskaan

    Oliiviöljy
    UseinHarvoinEi koskaan

    Venhänalkioöljy
    UseinHarvoinEi koskaan

    Camelinaöljy
    UseinHarvoinEi koskaan

    Hampunsiemenöljy
    UseinHarvoinEi koskaan

    Avokadoöljy
    UseinHarvoinEi koskaan

    Kookosöljy
    UseinHarvoinEi koskaan

    Muut rasvat
    UseinHarvoinEi koskaan

    Mitä muut rasvat?


    Juomat

    Vesi
    UseinHarvoinEi koskaan

    Kahvi / kofeiiniton kahvi
    UseinHarvoinEi koskaan

    Tee (musta)
    UseinHarvoinEi koskaan

    Yrttitee
    UseinHarvoinEi koskaan

    Virvoitusjuoma
    UseinHarvoinEi koskaan

    Kivennäisvesi
    UseinHarvoinEi koskaan

    Mehu
    UseinHarvoinEi koskaan

    Olut
    UseinHarvoinEi koskaan

    Siideri
    UseinHarvoinEi koskaan

    Valkoviini
    UseinHarvoinEi koskaan

    Punaviini
    UseinHarvoinEi koskaan

    Väkevä alkoholijuoma
    UseinHarvoinEi koskaan

    Muut juomat
    UseinHarvoinEi koskaan

    Mitä juo usein?


    Muuta, mitä haluat tuoda esille alkukartoituksessa?

    Jos lomake ei lähtenyt, niin tarkista, että olet vastannut kaikkiin kysyttäviin, kiitos!