Täytä ja lähetä!

Lomake lähetetään: FLT Ravintovalmentaja® Vilma Kohoselle.
Lomakkeessa ei käytetä henkilötietoja. Varaa lomakkeen täyttämiseen aikaa 30-60 minuuttia.

OMA Koodi

Päivämäärä

Ikä

Ammatti

Pituus

Paino

Perheeseeni kuuluu

Lasten iät ja sukupuolet

Kerro neljä tärkeintä tavoitetta, terveysongelmaa tai oiretta, joihin haluat saada apua. Kuinka kauan sinula on ollut oiretta/oireita?


Elämäntapa

Tupakoitko? KylläEi

Määrä päivässä?

Jos olet tupakoinut, milloin lopetit?

Alkoholin määrä päivässä?

Alkoholin määrä viikossa?

Alkoholin lopettanut kokonaan tai ei juo ollenkaan?

Milloin olet alkoholin lopettanut?

Kahvin määrä päivässä?

Mustan teen määrä päivässä?

Veden määrä päivässä?

Juotko jotain muuta?

Kuinka monta tuntia nukut?

Nukutko päiväunia?
kylläei

Heräiletkö öisin?
kylläei

Miksi heräilet?

Oletko stressaantunut?
kylläei

Kuinka kauan olet ollut stressaantunut?

Miksi olet stressaantunut?

Toimiiko suolistosi säännöllisesti?
kylläei

Kuvaile tähän suolisto-ongelmasi, jos sinulla on niitä?

Harrastatko liikuntaa?
kylläei

Mitä lajia ja kuinka usein?

Harrastatko jotain muuta (mitä?)?


Sairaushistoria ja tutkimukset

Pahimmat terveydelliset oireesi:

Diagnosoidut sairaudet tai oireyhtymät + vuosiluku:

Sairauksiin ja oireisiin liittyvät tutkimukset + vuosi:

Allergiat ja yliherkkyykset:

Viimeaikaiset tutkimukset + päivämäärät

Verenpaine + mittauspäivä?

Kokonaiskolesteroli + mittauspäivä?

LDL + mittauspäivä?

HDL + mittauspäivä?

Triglyseridit + mittauspäivä?

Kilpirauhanen S-T4-V + mittauspäivä?

Kilpirauhanen S-T3-V + mittauspäivä?

Klpirauhanen S-TSH + mittauspäivä?

Verensokeri P-/S-Gluk + mittauspäivä?

Hemoglobiini + mittauspäivä?

Maksa S-ALAT + mittauspäivä?

Maksa S-GT + mittauspäivä?

Muut kokeet? + mittauspäivä?


Lääkitys

Säännöllisessä käytössä olevien lääkkeiden nimet, käyttötarkoitus ja annostus

Satunnaisessa käytössä olevien lääkkeiden nimet, käyttötarkoitus ja annostus


Tyypilliset suvussa esiintyvät sairaudet tai oireyhtymät

Äidin puolelta:

Isän puolelta:

Sisarusten puolelta:


Vain naisille

Kuukautiskierron pituus ja kuukautisten kesto?

Ruksita kuukautisoireet:

Turvotus

Väsymys

Ärtyneisyys

Masennus

Hikoilu

Päänsärky

Rintojen arkuus

Makean himo

Kipu

Unettomuus

Ruksita vaihdevuosioireet, jos kärsit niistä:

Unettomuus

Kuumat aallot

Ärtyneisyys

Hikoilu

Seksuaalinen haluttomuus

Rytmihäiriöt

Nivel kivut

Lihaskivut

Tihentynyt virtsaamisen tarve

Itkuherkkyys

Muuta:

Kärsitkö PMS - oireista?

Kärsitkö seksuallisesta haluttomuusesta

Kärsitkö hedelmättömyydesta


Vain miehille

Ruksita andropaussioireet:

Unettomuus

Nopea uupuminen

Rytmihäiriöt

Masennus

Muistin heikentyminen

Kuumat aallot

Hikoilu

Seksuaalinen haluttomuus

Mikään ei kiinnosta

Ihokarvoituksen väheneminen


Päivän ruokavalio

Tyypillinen ruokavaliosi / päivä (selvitä mitä ruoka-aineita yleisimmin syöt, niiden merkki, mitä juot ja mihin aikaan syöt ja juot)

Aamupala, klo, mitä sisältyy, mitä merkkejä käytät:

Lounas, klo, mitä sisältyy, mitä merkkejä käytät:

Välipala, klo, mitä sisältyy, mitä merkkejä käytät:

päivällinen, klo, mitä sisältyy, mitä merkkejä käytät:

Iltapala, klo, mitä sisältyy, mitä merkkejä käytät:

Syön ja juon useasti arkisin myös, mitä? ja milloin?


Kuinka kauan olet syönyt kyseisen selvityksen mukaan?

Kuka valmistaa ja hankkii ruoat?

Syötkö ruokasi hotkien?

Oletko tehnyt ruokavaliomuutoksia 12 kuukauden aikana, jos olet niin miksi?

Lempiruokasi?

Inhokkiruokasi?

Mitä rasvaa käytät paistamiseen?

Mitä ruoanvalmistustapaa suosit eniten (uuni, grillaus, wokkaus, paistaminen, mirkoaaltouuni, höyrytys)

Miten syöt kasvikset? (raakana, keitettynä, höyrytettynä, wokattuna, en syö kasviksia)


Ravintolisät

Ravintolisät (+ merkki), käyttötarkoitus, ja annostus + milloin otat (myös superfoodit)

Muuta kommentoitavaa terveydentilastasi tai muuta huomioitavaa:

ALKUPISTEYTYS/OIRETESTI

Valitse itseäsi parhaiten kuvaava lukuarvo (0-4) kuhunkin taulukon kohtaan 30 päivän ajalta.
--- = ei oireita 1=oireita silloin tällöin 2=oireita toistuvasti 3=oireita jatkuvasti 4= vaikeita oireita jatkuvasti

Pää

Päänsärkyä

Voimattomuutta

Huimausta

Unettomuutta

Silmät

Vuotavat tai kutiavat silmät

Tummat silmänaluset

Turvonneet punaiset luomet

Pussit silmien alla

Epäselvä tai putkinäkö (ei liki- tai kaukonäkö)

Korvat

Korvien kutinaa

Korvasärkyä, -tulehduksia

Korvien soimista

Heikentynyt kuulo

Nenä

Nenän tukkoisuutta

Poskiontelo-ongelmia

Heinänuhaa

Aivastuskohtauksia

Runsasta limanmuodostusta

Suu / kurkku

Kroonista yskää

Rykimistä, liman tunnetta

Arkuutta nielussa, äänen käheyttä

Turvonnut kieli, ikenet, huulet

Rakkuloita tai haavaumia suussa

Pahan hajuinen hengitys

Ruoansulatus

Pahoinvointia, oksentelua

Ripulia

Ummetusta

Turvotusta

Ilmavaivoja

Röyhtäilyä

Närästystä

Refluksia

Vatsakipuja

Nivelet / lihakset

Nivelkipua tai nivelten jomotusta

Niveltulehduksia

Jäykkyyttä, liikuntarajoituksia

Kipua, jomotusta lihaksissa

Heikkouden tai väsymyksen tunnetta

Paino

Ylensyömis- tai -juomiskausia

Tiettyjen ruoka-aineiden himoa

Ylipainoa

Pakonomaista syömistä

Nesteen kerääntymistä kehoon

Alipainoa

Iho

Aknea

Nokkosihottumaa

Muita ihottumia

Kuiva iho

Hiusten lähtöä

Ihon punoitusta, kuumotusta

Runsasta hikoilua

Sydän

Epäsäännöllinen pulssi

Väliinjääviä sydämenlyöntejä

Nopea tai hakkaava pulssi

Rintakipua

Keuhkot

Ahdistusta rinnassa

Astma, bronkiitti

Hengästymistä

Hengitysvaikeuksia

Energisyys

Väsymystä tai voimattomuutta

Rauhattomuutta

Ajatustoiminta

Huono muisti

Sekavuutta, hidastunut käsityskyky

Keskittymisvaikeuksia

Huono fyysinen koordinaatio

Vaikeus tehdä päätöksiä

Sammalteleva / änkyttävä puhe

Oppimisvaikeuksia

Tunteet

Mielialan ailahtelua

Pelkoja, hermostuneisuutta

Vihaa, ärtyneisyyttä, aggressiivisuutta

Depressiota

Muut

Jatkuvaa sairastelua

Tihentynyt virtsaamistarve

Kutinaa tai eritevuotoa sukuelimistä

RUOKAVALION KARTOITUS

Usein = useita kertoja viikossa

Harvoin = kerran viikossa tai harvemmin

Ei koskaan = tämä ei kuulu ruokavalioosi

Maitovalmisteet

Lehmän maito
UseinHarvoinEi koskaan

Piimä
UseinHarvoinEi koskaan

Juusto
UseinHarvoinEi koskaan

Raejuusto
UseinHarvoinEi koskaan

Viili
UseinHarvoinEi koskaan

Jogurtti
UseinHarvoinEi koskaan

Feta
UseinHarvoinEi koskaan

Vuohenjuusto
UseinHarvoinEi koskaan

Rahka
UseinHarvoinEi koskaan

Muut maitovalmisteet
UseinHarvoinEi koskaan

Mitä maitovalmistetta?


Kala/meriruoka

Simpukka
UseinHarvoinEi koskaan

Turska
UseinHarvoinEi koskaan

Rapu
UseinHarvoinEi koskaan

Muikku
UseinHarvoinEi koskaan

Siika
UseinHarvoinEi koskaan

Ahven
UseinHarvoinEi koskaan

Lohi/kirjolohi
UseinHarvoinEi koskaan

Sardiini
UseinHarvoinEi koskaan

Katkarapu
UseinHarvoinEi koskaan

Taimen
UseinHarvoinEi koskaan

Tonnikala
UseinHarvoinEi koskaan

Muut kalatuotteet
UseinHarvoinEi koskaan

Mitä kalaa tai kalaruokaa?


Hedelmät

Omena
UseinHarvoinEi koskaan

Aprikoosi
UseinHarvoinEi koskaan

Banaani
UseinHarvoinEi koskaan

Avokado
UseinHarvoinEi koskaan

Viikuna
UseinHarvoinEi koskaan

Viinirypäle
UseinHarvoinEi koskaan

Greippi
UseinHarvoinEi koskaan

Sitruuna
UseinHarvoinEi koskaan

Appelsiini
UseinHarvoinEi koskaan

Papaija
UseinHarvoinEi koskaan

Persikka
UseinHarvoinEi koskaan

Päärynä
UseinHarvoinEi koskaan

Ananas
UseinHarvoinEi koskaan

Luumu
UseinHarvoinEi koskaan

Muut hedelmät / myös kuivatut
UseinHarvoinEi koskaan

Mitä hedelmää?


Liha/siipikarja

Nauta
UseinHarvoinEi koskaan

Sika
UseinHarvoinEi koskaan

Kana
UseinHarvoinEi koskaan

Kalkkuna
UseinHarvoinEi koskaan

Lammas
UseinHarvoinEi koskaan

Hirvi
UseinHarvoinEi koskaan

Poro
UseinHarvoinEi koskaan

Sisäelimet
UseinHarvoinEi koskaan

Kananmuna
UseinHarvoinEi koskaan

Muut lihatuotteet
UseinHarvoinEi koskaan

Mitä lihavalmistetta?


Marjat

Mustikka
UseinHarvoinEi koskaan

Vadelma
UseinHarvoinEi koskaan

Mansikka
UseinHarvoinEi koskaan

Puolukka
UseinHarvoinEi koskaan

Karpalo
UseinHarvoinEi koskaan

Ruusunmarja
UseinHarvoinEi koskaan

Muut marjat
UseinHarvoinEi koskaan

Mitä marjaa?


Viljavalmisteet

Vehnä
UseinHarvoinEi koskaan

Kaura
UseinHarvoinEi koskaan

Ruis
UseinHarvoinEi koskaan

Ohra
UseinHarvoinEi koskaan

Speltti
UseinHarvoinEi koskaan

Hirssi
UseinHarvoinEi koskaan

Tattari
UseinHarvoinEi koskaan

Maissijauho
UseinHarvoinEi koskaan

Riisi
UseinHarvoinEi koskaan

Kvinoa
UseinHarvoinEi koskaan

Amarantti
UseinHarvoinEi koskaan

Muut viljavalmisteet
UseinHarvoinEi koskaan

Mitä viljavalmistetta?


Palkokasvit, pähkinät, siemenet

Maapähkinä
UseinHarvoinEi koskaan

Manteli
UseinHarvoinEi koskaan

Cashewpähkinä
UseinHarvoinEi koskaan

Saksanpähkinä
UseinHarvoinEi koskaan

Parapähkinä
UseinHarvoinEi koskaan

Pistaasipähkinä
UseinHarvoinEi koskaan

Hasselpähkinä
UseinHarvoinEi koskaan

Auringonkukansiemen
UseinHarvoinEi koskaan

Seesaminsiemen
UseinHarvoinEi koskaan

Pellavansiemen
UseinHarvoinEi koskaan

Pinjansiemen
UseinHarvoinEi koskaan

Kurpitsansiemen
UseinHarvoinEi koskaan

Herne
UseinHarvoinEi koskaan

Linssi
UseinHarvoinEi koskaan

Pavut
UseinHarvoinEi koskaan

Soijarouhe
UseinHarvoinEi koskaan

Tofu
UseinHarvoinEi koskaan

Muut palkokasvit, siemenet, pähkinät
UseinHarvoinEi koskaan

Mitä pähkinää, siementä tai palkokasvia?


Vihannekset

Parsa
UseinHarvoinEi koskaan

Parsakaali
UseinHarvoinEi koskaan

Punajuuri
UseinHarvoinEi koskaan

Sinimailanen
UseinHarvoinEi koskaan

Kukkakaali
UseinHarvoinEi koskaan

Kaali
UseinHarvoinEi koskaan

Porkkana
UseinHarvoinEi koskaan

Selleri
UseinHarvoinEi koskaan

Lanttu
UseinHarvoinEi koskaan

Nauris
UseinHarvoinEi koskaan

Maa-artisokka
UseinHarvoinEi koskaan

Fenkoli
UseinHarvoinEi koskaan

Palsternakka
UseinHarvoinEi koskaan

Retiisi
UseinHarvoinEi koskaan

Inkivääri
UseinHarvoinEi koskaan

Kurkuma
UseinHarvoinEi koskaan

Lehtikaali
UseinHarvoinEi koskaan

Salaatti
UseinHarvoinEi koskaan

Punakaali
UseinHarvoinEi koskaan

Sipuli
UseinHarvoinEi koskaan

Valkosipuli
UseinHarvoinEi koskaan

Tomaatti
UseinHarvoinEi koskaan

Kurkku
UseinHarvoinEi koskaan

Paprika
UseinHarvoinEi koskaan

Sieni
UseinHarvoinEi koskaan

Oliivi
UseinHarvoinEi koskaan

Bataatti
UseinHarvoinEi koskaan

Peruna
UseinHarvoinEi koskaan

Pinaatti
UseinHarvoinEi koskaan

Kesäkurpitsa
UseinHarvoinEi koskaan

Munakoiso
UseinHarvoinEi koskaan

Yrtit
UseinHarvoinEi koskaan

Maissi
UseinHarvoinEi koskaan

Muut vihannekset
UseinHarvoinEi koskaan

Mitä vihannesta?


Sekalaista

Hiiva
UseinHarvoinEi koskaan

Hunaja
UseinHarvoinEi koskaan

Valkoinen sokeri
UseinHarvoinEi koskaan

Raakaruokosokeri
UseinHarvoinEi koskaan

Stevia
UseinHarvoinEi koskaan

Makeutusaine
UseinHarvoinEi koskaan

Makeiset
UseinHarvoinEi koskaan

Sipsit/maissilastut
UseinHarvoinEi koskaan

Suolapähkinät ym.
UseinHarvoinEi koskaan

Muroja
UseinHarvoinEi koskaan

Mysli
UseinHarvoinEi koskaan

Pulla
UseinHarvoinEi koskaan

Taco
UseinHarvoinEi koskaan

Tortilla
UseinHarvoinEi koskaan

Keksi
UseinHarvoinEi koskaan

Kakku
UseinHarvoinEi koskaan

Suklaa
UseinHarvoinEi koskaan

Jäätelö
UseinHarvoinEi koskaan

Einekset
UseinHarvoinEi koskaan

Muut sekalaiset
UseinHarvoinEi koskaan

Mitä sekailaisiin kuluvaa syö usein?


Rasvat

Margariini
UseinHarvoinEi koskaan

Voi
UseinHarvoinEi koskaan

Rypsiöljy
UseinHarvoinEi koskaan

Auringonkukkaöljy
UseinHarvoinEi koskaan

Pellavansiemenöljy
UseinHarvoinEi koskaan

Oliiviöljy
UseinHarvoinEi koskaan

Venhänalkioöljy
UseinHarvoinEi koskaan

Camelinaöljy
UseinHarvoinEi koskaan

Hampunsiemenöljy
UseinHarvoinEi koskaan

Avokadoöljy
UseinHarvoinEi koskaan

Kookosöljy
UseinHarvoinEi koskaan

Muut rasvat
UseinHarvoinEi koskaan

Mitä muut rasvat?


Juomat

Vesi
UseinHarvoinEi koskaan

Kahvi / kofeiiniton kahvi
UseinHarvoinEi koskaan

Tee (musta)
UseinHarvoinEi koskaan

Yrttitee
UseinHarvoinEi koskaan

Virvoitusjuoma
UseinHarvoinEi koskaan

Kivennäisvesi
UseinHarvoinEi koskaan

Mehu
UseinHarvoinEi koskaan

Olut
UseinHarvoinEi koskaan

Siideri
UseinHarvoinEi koskaan

Valkoviini
UseinHarvoinEi koskaan

Punaviini
UseinHarvoinEi koskaan

Väkevä alkoholijuoma
UseinHarvoinEi koskaan

Muut juomat
UseinHarvoinEi koskaan

Mitä juo usein?


Muuta, mitä haluat tuoda esille alkukartoituksessa?

Jos lomake ei lähtenyt, niin tarkista, että olet vastannut kaikkiin kysyttäviin, kiitos!