Täytä ja lähetä!

Lomake lähetetään: FLT Ravintovalmentaja® Vilma Kohoselle.
Lomakkeessa ei käytetä henkilötietoja. Varaa lomakkeen täyttämiseen aikaa 30-60 minuuttia.

OMA Koodi

Päivämäärä

Ikä

Ammatti

Pituus

Paino

Perheeseeni kuuluu

Lasten iät ja sukupuolet

Kerro neljä tärkeintä tavoitetta, terveysongelmaa tai oiretta, joihin haluat saada apua. Kuinka kauan sinula on ollut oiretta/oireita?


Elämäntapa

Tupakoitko? KylläEi

Määrä päivässä?

Jos olet tupakoinut, milloin lopetit?

Alkoholin määrä päivässä?

Alkoholin määrä viikossa?

Alkoholin lopettanut kokonaan tai ei juo ollenkaan?

Milloin olet alkoholin lopettanut?

Kahvin määrä päivässä?

Mustan teen määrä päivässä?

Veden määrä päivässä?

Juotko jotain muuta?

Kuinka monta tuntia nukut?

Nukutko päiväunia?
kylläei

Heräiletkö öisin?
kylläei

Miksi heräilet?

Oletko stressaantunut?
kylläei

Kuinka kauan olet ollut stressaantunut?

Miksi olet stressaantunut?

Toimiiko suolistosi säännöllisesti?
kylläei

Kuvaile tähän suolisto-ongelmasi, jos sinulla on niitä?

Harrastatko liikuntaa?
kylläei

Mitä lajia ja kuinka usein?

Harrastatko jotain muuta (mitä?)?


Sairaushistoria ja tutkimukset

Pahimmat terveydelliset oireesi:

Diagnosoidut sairaudet tai oireyhtymät + vuosiluku:

Sairauksiin ja oireisiin liittyvät tutkimukset + vuosi:

Allergiat ja yliherkkyykset:

Viimeaikaiset tutkimukset + päivämäärät

Verenpaine + mittauspäivä?

Kokonaiskolesteroli + mittauspäivä?

LDL + mittauspäivä?

HDL + mittauspäivä?

Triglyseridit + mittauspäivä?

Kilpirauhanen S-T4-V + mittauspäivä?

Kilpirauhanen S-T3-V + mittauspäivä?

Klpirauhanen S-TSH + mittauspäivä?

Verensokeri P-/S-Gluk + mittauspäivä?

Hemoglobiini + mittauspäivä?

Maksa S-ALAT + mittauspäivä?

Maksa S-GT + mittauspäivä?

Muut kokeet? + mittauspäivä?


Lääkitys

Säännöllisessä käytössä olevien lääkkeiden nimet, käyttötarkoitus ja annostus

Satunnaisessa käytössä olevien lääkkeiden nimet, käyttötarkoitus ja annostus


Tyypilliset suvussa esiintyvät sairaudet tai oireyhtymät

Äidin puolelta:

Isän puolelta:

Sisarusten puolelta:


Vain naisille

Kuukautiskierron pituus ja kuukautisten kesto?

Ruksita kuukautisoireet:

Turvotus: KylläEi

Väsymys: KylläEi

Ärtyneisyys: KylläEi

Masennus: KylläEi

Hikoilu:KylläEi

Päänsärky: KylläEi

Rintojen arkuus:KylläEi

Makean himo: KylläEi

Kipu:KylläEi

Unettomuus:KylläEi

Ruksita vaihdevuosioireet, jos kärsit niistä:

Kuumat aallot: KylläEi

Ärtyneisyys: KylläEi

Unettomuus:KylläEi

Hikoilu:KylläEi

Seksuaalinen haluttomuus: KylläEi

Rytmihäiriöt:KylläEi

Nivel kivut:KylläEi

Lihaskivut: KylläEi

Tihentynyt virtsaamisen tarve:KylläEi

Itkuherkkyys: KylläEi

Muuta:

Kärsitkö PMS - oireista?: KylläEi

Kärsitkö seksuallisesta haluttomuusesta: KylläEi

Kärsitkö hedelmättömyydesta:KylläEi


Vain miehille

Ruksita andropaussioireet:

Unettomuus:KylläEi

Nopea uupuminen: KylläEi

Masennus: KylläEi

Muistin heikentyminen: KylläEi

Kuumat aallot: KylläEi

Hikoilu:KylläEi

Seksuaalinen haluttomuus: KylläEi

Mikää ei kiinnosta:KylläEi

Ihokarvoituksen väheneminen:KylläEi


Päivän ruokavalio

Tyypillinen ruokavaliosi / päivä (selvitä mitä ruoka-aineita yleisimmin syöt, niiden merkki, mitä juot ja mihin aikaan syöt ja juot)

Aamupala, klo, mitä sisältyy, mitä merkkejä käytät:

Lounas, klo, mitä sisältyy, mitä merkkejä käytät:

Välipala, klo, mitä sisältyy, mitä merkkejä käytät:

päivällinen, klo, mitä sisältyy, mitä merkkejä käytät:

Iltapala, klo, mitä sisältyy, mitä merkkejä käytät:

Syön ja juon useasti arkisin myös, mitä? ja milloin?


Kuinka kauan olet syönyt kyseisen selvityksen mukaan?

Kuka valmistaa ja hankkii ruoat?

Syötkö ruokasi hotkien?

Oletko tehnyt ruokavaliomuutoksia 12 kuukauden aikana, jos olet niin miksi?

Lempiruokasi?

Inhokkiruokasi?

Mitä rasvaa käytät paistamiseen?

Mitä ruoanvalmistustapaa suosit eniten (uuni, grillaus, wokkaus, paistaminen, mirkoaaltouuni, höyrytys)

Miten syöt kasvikset? (raakana, keitettynä, höyrytettynä, wokattuna, en syö kasviksia)


Ravintolisät

Ravintolisät (+ merkki), käyttötarkoitus, ja annostus + milloin otat (myös superfoodit)

Muuta kommentoitavaa terveydentilastasi tai muuta huomioitavaa:

ALKUPISTEYTYS/OIRETESTI

Valitse itseäsi parhaiten kuvaava lukuarvo (0-4) kuhunkin taulukon kohtaan 30 päivän ajalta.
0= ei oireita -> 4= vaikeita oireita

Pää

Päänsärkyä

Voimattomuutta

Huimausta

Unettomuutta

Silmät

Vuotavat tai kutiavat silmät

Tummat silmänaluset

Turvonneet punaiset luomet

Pussit silmien alla

Epäselvä tai putkinäkö (ei liki- tai kaukonäkö)

Korvat

Korvien kutinaa

Korvasärkyä, -tulehduksia

Korvien soimista

Heikentynyt kuulo

Nenä

Nenän tukkoisuutta

Poskiontelo-ongelmia

Heinänuhaa

Aivastuskohtauksia

Runsasta limanmuodostusta

Suu / kurkku

Kroonista yskää

Rykimistä, liman tunnetta

Arkuutta nielussa, äänen käheyttä

Turvonnut kieli, ikenet, huulet

Rakkuloita tai haavaumia suussa

Pahan hajuinen hengitys

Ruoansulatus

Pahoinvointia, oksentelua

Ripulia

Ummetusta

Turvotusta

Ilmavaivoja

Röyhtäilyä

Närästystä

Refluksia

Vatsakipuja

Nivelet / lihakset

Nivelkipua tai nivelten jomotusta

Niveltulehduksia

Jäykkyyttä, liikuntarajoituksia

Kipua, jomotusta lihaksissa

Heikkouden tai väsymyksen tunnetta

Paino

Ylensyömis- tai -juomiskausia

Tiettyjen ruoka-aineiden himoa

Ylipainoa

Pakonomaista syömistä

Nesteen kerääntymistä kehoon

Alipainoa

Iho

Aknea

Nokkosihottumaa

Muita ihottumia

Kuiva iho

Hiusten lähtöä

Ihon punoitusta, kuumotusta

Runsasta hikoilua

Sydän

Epäsäännöllinen pulssi

Väliinjääviä sydämenlyöntejä

Nopea tai hakkaava pulssi

Rintakipua

Keuhkot

Ahdistusta rinnassa

Astma, bronkiitti

Hengästymistä

Hengitysvaikeuksia

Energisyys

Väsymystä tai voimattomuutta

Rauhattomuutta

Ajatustoiminta

Huono muisti

Sekavuutta, hidastunut käsityskyky

Keskittymisvaikeuksia

Huono fyysinen koordinaatio

Vaikeus tehdä päätöksiä

Sammalteleva / änkyttävä puhe

Oppimisvaikeuksia

Tunteet

Mielialan ailahtelua

Pelkoja, hermostuneisuutta

Vihaa, ärtyneisyyttä, aggressiivisuutta

Depressiota

Muut

Jatkuvaa sairastelua

Tihentynyt virtsaamistarve

Kutinaa tai eritevuotoa sukuelimistä

RUOKAVALION KARTOITUS

Usein = useita kertoja viikossa

Harvoin = harvoin, kerran viikossa tai harvemmin

Jätä tyhjäksi, jos et käytä kyseistä ruoka-ainetta

Maitovalmisteet

Lehmän maito
UseinHarvoin

Piimä
UseinHarvoin

Juusto
UseinHarvoin

Raejuusto
UseinHarvoin

Viili
UseinHarvoin

Jogurtti
UseinHarvoin

Feta
UseinHarvoin

Vuohenjuusto
UseinHarvoin

Rahka
UseinHarvoin

Muut maitovalmisteet
UseinHarvoin

Mitä maitovalmistetta?


Kala/meriruoka

Simpukka
UseinHarvoin

Turska
UseinHarvoin

Rapu
UseinHarvoin

Muikku
UseinHarvoin

Siika
UseinHarvoin

Ahven
UseinHarvoin

Lohi/kirjolohi
UseinHarvoin

Sardiini
UseinHarvoin

Katkarapu
UseinHarvoin

Taimen
UseinHarvoin

Tonnikala
UseinHarvoin

Muut kalatuotteet
UseinHarvoin

Mitä kalaa tai kalaruokaa?


Hedelmät

Omena
UseinHarvoin

Aprikoosi
UseinHarvoin

Banaani
UseinHarvoin

Avokado
UseinHarvoin

Viikuna
UseinHarvoin

Viinirypäle
UseinHarvoin

Greippi
UseinHarvoin

Sitruuna
UseinHarvoin

Appelsiini
UseinHarvoin

Papaija
UseinHarvoin

Persikka
UseinHarvoin

Päärynä
UseinHarvoin

Ananas
UseinHarvoin

Luumu
UseinHarvoin

Muut hedelmät / myös kuivatut
UseinHarvoin

Mitä hedelmää?


Liha/siipikarja

Nauta
UseinHarvoin

Sika
UseinHarvoin

Kana
UseinHarvoin

Kalkkuna
UseinHarvoin

Lammas
UseinHarvoin

Hirvi
UseinHarvoin

Poro
UseinHarvoin

Sisäelimet
UseinHarvoin

Kananmuna
UseinHarvoin

Muut lihatuotteet
UseinHarvoin

Mitä lihavalmistetta?


Marjat

Mustikka
UseinHarvoin

Vadelma
UseinHarvoin

Mansikka
UseinHarvoin

Puolukka
UseinHarvoin

Karpalo
UseinHarvoin

Ruusunmarja
UseinHarvoin

Muut marjat
UseinHarvoin

Mitä marjaa?


Viljavalmisteet

Vehnä
UseinHarvoin

Kaura
UseinHarvoin

Ruis
UseinHarvoin

Ohra
UseinHarvoin

Speltti
UseinHarvoin

Hirssi
UseinHarvoin

Tattari
UseinHarvoin

Maissi
UseinHarvoin

Riisi
UseinHarvoin

Kvinoa
UseinHarvoin

Amarantti
UseinHarvoin

Muut viljavalmisteet
UseinHarvoin

Mitä viljavalmistetta?


Palkokasvit, pähkinät, siemenet

Maapähkinä
UseinHarvoin

Manteli
UseinHarvoin

Cashewpähkinä
UseinHarvoin

Saksanpähkinä
UseinHarvoin

Parapähkinä
UseinHarvoin

Pistaasipähkinä
UseinHarvoin

Hasselpähkinä
UseinHarvoin

Auringonkukansiemen
UseinHarvoin

Seesaminsiemen
UseinHarvoin

Pellavansiemen
UseinHarvoin

Pinjansiemen
UseinHarvoin

Kurpitsansiemen
UseinHarvoin

Herne
UseinHarvoin

Linssi
UseinHarvoin

Pavut
UseinHarvoin

Soijarouhe
UseinHarvoin

Tofu
UseinHarvoin

Muut palkokasvit, siemenet, pähkinät
UseinHarvoin

Mitä pähkinää, siementä tai palkokasvia?


Vihannekset

Parsa
UseinHarvoin

Parsakaali
UseinHarvoin

Punajuuri
UseinHarvoin

Sinimailanen
UseinHarvoin

Kukkakaali
UseinHarvoin

Kaali
UseinHarvoin

Porkkana
UseinHarvoin

Selleri
UseinHarvoin

Lanttu
UseinHarvoin

Nauris
UseinHarvoin

Maa-artisokka
UseinHarvoin

Fenkoli
UseinHarvoin

Palsternakka
UseinHarvoin

Retiisi
UseinHarvoin

Inkivääri
UseinHarvoin

Kurkuma
UseinHarvoin

Lehtikaali
UseinHarvoin

Salaatti
UseinHarvoin

Punakaali
UseinHarvoin

Sipuli
UseinHarvoin

Valkosipuli
UseinHarvoin

Tomaatti
UseinHarvoin

Kurkku
UseinHarvoin

Paprika
UseinHarvoin

Sieni
UseinHarvoin

Oliivi
UseinHarvoin

Bataatti
UseinHarvoin

Peruna
UseinHarvoin

Pinaatti
UseinHarvoin

Kesäkurpitsa
UseinHarvoin

Munakoiso
UseinHarvoin

Yrtit
UseinHarvoin

Maissi
UseinHarvoin

Muut vihannekset
UseinHarvoin

Mitä vihannesta?


Sekalaista

Hiiva
UseinHarvoin

Hunaja
UseinHarvoin

Valkoinen sokeri
UseinHarvoin

Raakaruokosokeri
UseinHarvoin

Stevia
UseinHarvoin

Makeutusaine
UseinHarvoin

Makeiset
UseinHarvoin

Sipsit/maissilastut
UseinHarvoin

Suolapähkinät ym.
UseinHarvoin

Muroja
UseinHarvoin

Mysli
UseinHarvoin

Pulla
UseinHarvoin

Taco
UseinHarvoin

Tortilla
UseinHarvoin

Keksi
UseinHarvoin

Kakku
UseinHarvoin

Suklaa
UseinHarvoin

Jäätelö
UseinHarvoin

Einekset
UseinHarvoin

Muut sekalaiset
UseinHarvoin

Mitä sekailaisiin kuluvaa syö usein?


Rasvat

Margariini
UseinHarvoin

Voi
UseinHarvoin

Rypsiöljy
UseinHarvoin

Auringonkukkaöljy
UseinHarvoin

Pellavansiemenöljy
UseinHarvoin

Oliiviöljy
UseinHarvoin

Venhänalkioöljy
UseinHarvoin

Camelinaöljy
UseinHarvoin

Hampunsiemenöljy
UseinHarvoin

Avokadoöljy
UseinHarvoin

Kookosöljy
UseinHarvoin

Muut rasvat
UseinHarvoin

Mitä muut rasvat?


Juomat

Vesi
UseinHarvoin

Kahvi / kofeiiniton kahvi
UseinHarvoin

Tee (musta)
UseinHarvoin

Yrttitee
UseinHarvoin

Virvoitusjuoma
UseinHarvoin

Kivennäisvesi
UseinHarvoin

Mehu
UseinHarvoin

Olut
UseinHarvoin

Siideri
UseinHarvoin

Valkoviini
UseinHarvoin

Punaviini
UseinHarvoin

Väkevä alkoholijuoma
UseinHarvoin

Muut juomat
UseinHarvoin

Mitä juo usein?


Muuta, mitä haluat tuoda esille alkukartoituksessa?

Jos lomake ei lähtenyt, niin tarkista, että olet vastannut kaikkiin kysyttäviin, kiitos!